颈部淋巴怎么治

甲状腺乳头状癌一般有淋巴结转移,远较血源播散常见。明确诊断时,已有30%~50%的病例出现区域淋巴结转移,2%~5%的肿瘤出现远处转移。即使原发肿瘤以滤泡结构为主,淋巴结转移灶中最常见的肿瘤生长方式是乳头状结构。转移的淋巴结常出现囊性变,在约25%的病例囊性变较为显著。远处转移最常见的是累及肺(70%),其次是骨(20%),其他罕见部位有纵隔软组织和脑。

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在临床中,经常会碰到此类情况,甲状腺结节患者在行手术前的甲状腺彩超、甲状腺CT等检查均提示颈部淋巴结无异常,但是术后几天的常规病理报告提示淋巴结有转移。那么,此时要不要继续行甲状腺全切。其实这种情况非常常见,下面解释一下:

一、首先我们先明确几个概念:

仅病理下发现的淋巴结转移:通常指的是在手术前颈部彩超、甲状腺CT以及术中触诊都没发现,仅在预防性颈部淋巴结清扫后,放在显微镜下观察发现的转移淋巴结。

预防性颈淋巴结清扫术:指的是术前各种检查未发现淋巴结转移,但手术中也清扫了淋巴结。

治疗性颈淋巴结清扫术:指的是术前各项检查发现有淋巴结转移,手术清扫淋巴结。

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二、通过一篇文献来分析下:

这是发表在[J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015 Apr;100(4)]的文章,题目为“Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study.”即:乳头状甲状腺癌预防性中央区淋巴结清扫:来自首次前瞻性随机单中心研究的临床意义。

以下是文章的摘要部分:

背景:预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)对乳头状甲状腺癌(PTC)的益处仍在研究中。这种治疗似乎可以降低PTC的复发/死亡率,但手术并发症的风险更高。由于缺乏前瞻性随机试验,因此不能提供明确的建议。本前瞻性随机对照研究的目的是评价pCCND的临床利弊。

患者:将181例术前/术中无淋巴结转移(CN0)的PTC患者随机分为A组(n=88)和B组(n=93),A组接受甲状腺全切除术(TTX),B组接受甲状腺全切除术(TTX)+预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)治疗。

结果:随访5年,两组疗效无明显差异。但是,A组接受131-碘疗程的比例较高(P=0.002),而B组发生永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高(P=0.02)。

结论:接受TTX或TTX+pCCND治疗的cN0 PTC患者表现出相似的结果(复发率)。TTX+pCCND的一个优点是减少了重复碘131治疗的必要性,但缺点是永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高,而永久性甲状旁腺功能减退会造成低钙血症,导致患者手足麻木甚至抽搐,严重损害患者生活质量,需要长期补钙维持(甲状旁腺功能减退)。 几乎50%的PTC患者在中央区有淋巴结微转移,但术前分析的特征,包括BRAF突变,都不能预测它们的存在;而且,知道到它们的存在似乎对预后没有任何影响。综合以上各方面的研究,在颈部超声cN0的PTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫术似乎没有临床优势。

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详细分析:

该项研究表明:在术前检查没有发现淋巴结转移的情况下,发现病理下淋巴结转移的概率为46.2%。即便有如此多的淋巴结转移,不清扫淋巴结组和清扫淋巴结组复发率相似。

这表明,如果是仅病理下发现的淋巴结转移,对甲癌患者预后几乎没有影响。所以,如果手术只切了一侧甲状腺+预防性中央区淋巴结清扫,术后显微镜下发现有多个淋巴结转移,不要急于为了碘131而立刻切除另一侧甲状腺,因首次手术造成术后局部粘连,增加二次手术难度,即便再次手术也难保证清扫彻底,所以此时最好的策略就是观察,复发概率并不高,定期复查,复发后再手术也不会延误病情。

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